Perdokjasi Desak Klaim Asuransi Berbasis Medis, DPM Harus Menjadi Penengah Adil

Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia atau Perdokjasi menyoroti pentingnya objektivitas medis dalam setiap keputusan klaim asuransi kesehatan. Sorotan ini muncul di tengah meningkatnya biaya layanan kesehatan dan makin tingginya tekanan pada industri asuransi untuk memproses klaim secara tepat, transparan, dan adil.

Perdokjasi menilai klaim tidak boleh diputuskan hanya berdasarkan pertimbangan administratif. Keputusan yang menyangkut hak peserta dan beban perusahaan asuransi harus bertumpu pada penilaian medis yang profesional agar kepercayaan publik tetap terjaga.

Dewan Penasihat Medis dinilai harus lebih kuat

Ketua Pengurus Pusat Perdokjasi, Wawan Mulyawan, menekankan bahwa Dewan Penasihat Medis atau DPM perlu diperkuat sebagai penengah independen dalam proses klaim. Menurut dia, peran ini penting agar keputusan yang diambil tidak berpihak pada salah satu sisi secara berlebihan.

Wawan menegaskan bahwa perlindungan peserta dan keberlanjutan industri tidak bisa dipisahkan. Keduanya harus berjalan seimbang supaya sistem asuransi kesehatan tetap dipercaya dan tetap mampu bertahan menghadapi tekanan biaya.

“Industri juga terbebani oleh klaim yang tidak terkendali. Perlindungan peserta dan keberlanjutan industri adalah dua sisi mata uang yang tidak dapat dipisahkan. DPM hadir untuk menjadi penjembatan dan penjamin keseimbangan itu,” kata Wawan Mulyawan.

Tekanan klaim terlihat dari data industri

Kebutuhan akan penilaian medis yang objektif juga tampak dari data Otoritas Jasa Keuangan. Per Januari 2026, rasio klaim asuransi kesehatan tercatat mencapai 40,85 persen pada sektor asuransi jiwa dan 17,75 persen pada asuransi umum.

Angka itu menunjukkan beban klaim yang tidak ringan bagi industri. Kondisi tersebut menuntut proses penilaian yang lebih ketat agar setiap klaim diproses sesuai indikasi medis dan tidak menimbulkan ketidakadilan bagi peserta maupun perusahaan.

Selaras dengan penguatan regulasi

Dorongan Perdokjasi juga sejalan dengan implementasi Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 yang mulai berlaku efektif sejak Maret 2026. Aturan ini mendorong penguatan ekosistem asuransi kesehatan nasional melalui pengaturan yang lebih ketat terhadap produk, manfaat, dan pengendalian risiko klaim.

Regulasi tersebut mewajibkan perusahaan menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko. OJK juga menetapkan ketentuan biaya co-payment dan deductible tahunan untuk menjaga transparansi manfaat bagi pemegang polis serta membantu menahan laju beban klaim.

Poin yang perlu diperhatikan

1. Penilaian klaim harus berbasis pertimbangan medis yang profesional.
2. DPM perlu berfungsi sebagai penengah independen.
3. Hak peserta harus diproses adil dan tepat waktu.
4. Industri perlu terlindungi dari pembayaran klaim yang tidak semestinya.
5. Transparansi proses penting untuk menjaga kepercayaan publik.

Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi, Dian Budiani, menegaskan bahwa fungsi DPM tidak boleh berhenti pada urusan administrasi. Ia menilai prinsip ilmu kedokteran harus tetap menjadi dasar utama agar hak peserta terpenuhi tepat waktu tanpa memicu beban klaim yang tidak layak.

“Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik,” ujar Dian Budiani.

Arah kebijakan yang didorong Perdokjasi

Di tengah inflasi biaya medis dan dinamika klaim yang semakin kompleks, keputusan medis yang kuat menjadi faktor penentu stabilitas asuransi kesehatan. Perdokjasi menilai sistem yang adil, transparan, dan berbasis ilmu kedokteran adalah fondasi utama agar peserta terlindungi dan industri tetap berkelanjutan.