BPJS Kesehatan memberi perlindungan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), tetapi tidak seluruh kebutuhan medis masuk cakupan manfaat. Ada 21 kategori penyakit dan layanan yang dikecualikan dari penjaminan.
Daftar ini penting dipahami sebelum peserta memilih fasilitas kesehatan atau menjalani tindakan medis. Sebab, layanan dapat tidak diproses bila berada di luar manfaat atau tidak mengikuti ketentuan yang berlaku.
Ringkasan Layanan yang Tidak Ditanggung
| No. | Kategori Pengecualian |
|---|---|
| 1 | Penyakit wabah atau kejadian luar biasa |
| 2 | Perawatan kecantikan dan estetika |
| 3 | Perataan gigi |
| 4 | Penyakit akibat tindak pidana |
| 5 | Cedera akibat sengaja menyakiti diri |
| 6 | Penyakit akibat alkohol atau ketergantungan obat |
| 7 | Pengobatan infertilitas |
| 8 | Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah |
| 9 | Pelayanan kesehatan di luar negeri |
| 10 | Pengobatan atau tindakan eksperimen |
| 11 | Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif |
| 12 | Alat kontrasepsi |
| 13 | Perbekalan kesehatan rumah tangga |
| 14 | Layanan yang tidak sesuai ketentuan |
| 15 | Layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama |
| 16 | Kecelakaan kerja atau hubungan kerja |
| 17 | Kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib |
| 18 | Layanan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri |
| 19 | Layanan dalam kegiatan bakti sosial |
| 20 | Layanan yang telah ditanggung program lain |
| 21 | Layanan di luar manfaat jaminan kesehatan |
Ketentuan pengecualian tersebut tercantum dalam Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Sebagian layanan tidak dijamin karena bersifat estetika, belum terbukti efektif, atau telah menjadi tanggungan program lain.
21 Pengecualian Manfaat BPJS Kesehatan
1. Penyakit wabah atau kejadian luar biasa
Penyakit yang tergolong wabah atau kejadian luar biasa tidak termasuk manfaat jaminan kesehatan. Penanganan kondisi ini berada di luar cakupan BPJS Kesehatan.
2. Perawatan kecantikan dan estetika
Layanan kecantikan dan estetika tidak ditanggung oleh program. Pengecualian ini mencakup tindakan seperti operasi plastik untuk tujuan estetika.
3. Perataan gigi
Perawatan untuk meratakan gigi juga tidak masuk dalam penjaminan. Contoh layanan pada kategori ini adalah pemasangan behel.
4. Penyakit akibat tindak pidana
Kondisi kesehatan akibat tindak pidana menjadi salah satu pengecualian. Contohnya meliputi akibat penganiayaan atau kekerasan seksual.
5. Cedera akibat sengaja menyakiti diri
Penyakit atau cedera karena sengaja menyakiti diri sendiri tidak ditanggung. Ketentuan ini juga mencakup cedera akibat usaha bunuh diri.
6. Penyakit akibat alkohol atau ketergantungan obat
Pengobatan yang berkaitan dengan konsumsi alkohol tidak termasuk manfaat. Hal yang sama berlaku bagi kondisi akibat ketergantungan obat.
7. Pengobatan infertilitas
Layanan penanganan mandul atau infertilitas tidak dijamin. Peserta perlu mengetahui bahwa pengobatan ini berada di luar manfaat JKN.
8. Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah
Penyakit atau cedera akibat kejadian dalam kategori ini tidak masuk penjaminan. Tawuran disebut sebagai salah satu contoh kejadian tersebut.
9. Pelayanan kesehatan di luar negeri
BPJS Kesehatan tidak menanggung pelayanan medis yang dilakukan di luar Indonesia. Penjaminan program berlaku untuk layanan sesuai ketentuan di dalam negeri.
10. Pengobatan atau tindakan eksperimen
Tindakan medis yang masih dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen tidak dijamin. Peserta tidak dapat menggunakan manfaat untuk layanan dalam kategori ini.
11. Pengobatan alternatif yang belum terbukti efektif
Pengobatan komplementer, alternatif, atau tradisional dapat dikecualikan dari penjaminan. Pengecualian berlaku bila efektivitasnya belum dinilai melalui penilaian teknologi kesehatan.
12. Alat kontrasepsi
Penyediaan alat kontrasepsi tidak termasuk manfaat yang diberikan program. Kategori ini menjadi salah satu layanan yang harus diperhatikan peserta.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Kebutuhan tersebut berada di luar cakupan manfaat jaminan kesehatan.
14. Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan
Layanan yang tidak mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan tidak ditanggung. Rujukan atas permintaan sendiri termasuk contoh dalam kategori ini.
15. Layanan di fasilitas yang tidak bekerja sama
Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dapat dikecualikan. Ketentuan tersebut dapat berbeda dalam keadaan darurat.
16. Kecelakaan kerja atau hubungan kerja
Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja maupun hubungan kerja tidak menjadi tanggungan program ini. Layanan tersebut menjadi tanggungan jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja.
17. Kecelakaan lalu lintas yang dijamin program wajib
Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas dijamin melalui program kecelakaan lalu lintas wajib. Penjaminan berlaku sampai nilai yang ditanggung sesuai hak kelas rawat peserta.
18. Layanan terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri
Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri tidak masuk manfaat. Ketentuan ini berlaku untuk layanan dalam kelompok tersebut.
19. Layanan dalam kegiatan bakti sosial
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam kegiatan bakti sosial termasuk pengecualian. Layanan ini tidak ditanggung melalui manfaat BPJS Kesehatan.
20. Layanan yang telah ditanggung program lain
BPJS Kesehatan tidak menanggung kembali layanan yang telah dijamin program berbeda. Ketentuan ini mencegah penjaminan ganda atas pelayanan kesehatan yang sama.
21. Layanan di luar manfaat jaminan kesehatan
Layanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan juga tidak dijamin. Peserta perlu memperhatikan prosedur rujukan dan status kerja sama fasilitas kesehatan sebelum berobat.
